El Sistema del Queso Suizo y su Aplicación en Ingeniería

Homenaje al Dr. James Reason (1938–2023)

Recientemente, hemos conocido la noticia del fallecimiento del Dr. James Reason, gran referente en seguridad aérea y pionero en el estudio del error humano. Su legado perdura en la célebre metáfora del queso suizo, que aplica a cualquier sector para comprender cómo los accidentes suceden cuando se alinean fallos en varias capas de defensa.

Más información: Fallece el Dr. James Reason

El sistema del queso suizo, originalmente propuesto por el Dr. James Reason, analiza cómo se producen los accidentes o errores cuando se alinean varios fallos a través de diferentes capas de seguridad o defensas. Estas «lonchas de queso» representan barreras (procedimientos, formación, normativa) y los «agujeros» son las debilidades de cada barrera. Cuando estos agujeros se sincronizan, se deja un camino libre para el error.

Ejemplo rápido:

Imagina un taller de carpintería: si falta el equipo de protección (primer agujero), no hay supervisión de un jefe de seguridad (segundo agujero) y la persona que maneja la maquinaria está cansada (tercer agujero), el riesgo de accidente aumenta drásticamente.

1. Principios del Sistema del Queso Suizo

El corazón de este modelo radica en la premisa de que ningún sistema es infalible, pero la probabilidad de que un error atraviese todas las defensas se reduce si cada capa se diseña y mantiene adecuadamente. Algunos principios clave:

Múltiples capas de seguridad: Cuantas más barreras, más difícil es que los «agujeros» se alineen.
Variabilidad de los agujeros: Pueden ser problemas técnicos, falta de formación o un exceso de confianza que lleva a la relajación de los controles.
Prevención de alineaciones fatales: Revisar y reforzar periódicamente estas barreras, manteniendo la vigilancia para detectar fallos emergentes.

Ejemplo práctico en oficina:

Capa 1 – Procedimiento: tener un protocolo de respaldo diario de datos.
Capa 2 – Verificación: un encargado que supervise la copia de seguridad.
Capa 3 – Detección de errores: alertas automáticas que informan si el respaldo ha fallado.

Si alguno de estos elementos falla, las otras capas pueden evitar una pérdida de datos catastrófica.

2. Aplicación en Ingeniería

En el campo de la ingeniería, se recurre a este modelo para:

Diseñar procedimientos seguros: en proyectos de construcción, se establecen fases con revisiones específicas y pasos de verificación antes de pasar a la siguiente etapa.
Capacitar al personal: la formación continua reduce la probabilidad de «agujeros» relacionados con el factor humano, como el cansancio o la falta de conocimientos.
Implementar sistemas redundantes: por ejemplo, incluir un sistema de respaldo eléctrico para garantizar la continuidad de procesos críticos.

Ejemplo de aplicación en obra civil:

Durante la colocación de hormigón en una zapata:

Primera barrera: supervisión por parte de un técnico que compruebe la resistencia del hormigón a utilizar.
Segunda barrera: un protocolo de ensayo de probetas para verificar la calidad tras el fraguado.
Tercera barrera: la inspección visual del estado del encofrado y el vibrado correcto.

Si una barrera presentara fallos, las demás deberían evitar un error definitivo.

Ejemplo en Coordinación de Seguridad y Salud en Obra:

Imaginemos la construcción de una vivienda unifamiliar:

Coordinador de Seguridad y Salud (CSS): se encarga de supervisar que las empresas cumplan con el plan de seguridad, usando equipos de protección individual y respetando las normas.
Control de documentación: revisar que cada trabajador esté acreditado y haya recibido formación en prevención de riesgos laborales.
Inspecciones periódicas: verificar in situ que los accesos a la obra estén en buen estado, las plataformas de trabajo sean seguras y las señales de seguridad estén actualizadas.

Si el CSS no revisa la documentación (agujero en la primera barrera), la empresa no suministra EPIs adecuados (agujero en la segunda barrera) y, además, no se realizan inspecciones (tercera barrera), puede producirse un accidente grave. Aplicar el modelo del queso suizo implica reforzar cada una de estas capas de defensa para prevenir incidentes.

3. El Ingeniero y la Mejora Continua: El Ingeniero de la Subbética

En El Ingeniero de la Subbética, el sistema del queso suizo se integra en la cultura de mejora continua. Cada proyecto se analiza bajo la premisa de que pueden darse errores en cualquier fase, y por ello:

Identificamos brechas de seguridad: se realizan auditorías internas para localizar dónde podrían surgir fallos.
Promovemos el aprendizaje de errores pasados: documentamos cada incidencia para reforzar esas capas de defensa en proyectos futuros.
Fomentamos la comunicación: el diálogo constante entre los distintos equipos evita que un problema detectado en un área se repita en otra.

4. Aplicación en la Vida Diaria

El modelo del queso suizo no se limita a ámbitos técnicos; es igual de útil en la vida cotidiana:

Organización personal: checklists para viajes, recordatorios en el móvil o agendas pueden ser tus capas de seguridad para que no se «alinee» el olvido de pasaportes y la falta de tiempo para tramitar uno nuevo.
Seguridad vial: una conducción responsable, revisiones periódicas del vehículo y sistemas de alerta (como ABS o asistentes de carril) forman capas que previenen accidentes.
Hábitos saludables: dormir lo suficiente, planificar la alimentación y manejar el estrés reducen la aparición de agujeros relacionados con la fatiga o la desconcentración.

    Reflexión: Cuando entendemos que ninguna barrera es perfecta por sí sola, pero que cada capa aporta una defensa adicional, aplicamos el concepto del queso suizo en todos los ámbitos. La clave está en reforzar y supervisar sistemáticamente cada una de estas capas.
  

“En El Ingeniero de la Subbética, apostamos por la prevención y la mejora continua, tanto en nuestros proyectos de ingeniería como en la forma de afrontar los retos de la vida diaria.”